Cistite

Trata-se de uma infecção de bexiga, caracterizada pela colonização da urina, que normalmente é estéril, por bactérias ou fungos.

As infecções do trato urinário (ITU’s) são, na maioria dos pacientes, resultado da colonização da urina por bactérias fecais. O crescimento de fungos é comum em pacientes com cateteres vesicais e imunocomprometidos, com disseminação hematológica da cândida spp.

A uretra feminina é curta, permitindo o transporte de bactérias para a bexiga em indivíduos normais. Esse transporte é facilitado pela adesão bacteriana ao epitélio uretral. Esse mecanismo também estimula as células mucosas a liberarem substância que ocasionam febre e respostas inflamatórias.

O homem apresenta uma uretra muito longa para o transporte bacteriano, sendo assim, a bacteriúria em homens é considerada um resultado anormal.

Quando a bactéria atinge a bexiga o estabelecimento da bacteriúria é facilitado pelo esvaziamento incompleto da bexiga, ou seja, quando há urina residual.

A mulher apresenta alguns Fatores de risco para ITU’s:

  • Bactérias em área periuretral (atingem parte distal da uretra).
  • Mucosa vaginal atrófica após a menopausa gera uma flora vaginal alterada.
  • Mulheres sexualmente ativas possuem um maior risco devido ao maior contato com bactérias uropatógenas.
  • Uso de diafragmas e espermicida.

Cistite recorrente: é determinada por uma série de infecções (com sintomatologia semelhante a da cistite aguda) separadas uma da outra por no mínimo 3 a 4 semanas, sendo causadas por diferentes tipos de bactérias; é também chamada de infecção bacteriana. A persistência bacteriana geralmente traduz uma anomalia do trato urinário, tratamento incorreto, existência de focos crônicos ou presença de corpos estranhos (cálculos ou sondas).

Epidemiologia

Calcula-se que devem ocorrer pelo menos 150 milhões de casos de ITU’s sintomáticas a cada ano.

As ITU’s sintomáticas são, de longe, mais freqüentes em mulheres sexualmente ativa.

Em crianças pequenas são mais freqüentes em meninos devido há maior prevalência de malformações urinárias.

Em idosos são freqüentes devido à atrofia de mucosa vaginal nas mulheres, no homem devido à hiperplasia ou tumores de próstata.

Manifestações clínicas

A cistite cursa com início rápido e sintomas se desenvolvendo em até 24 horas. Normalmente não há febre.

Sintomas típicos incluem:

  • Micção freqüente;
  • Disúria;
  • Hesitação;
  • Má sensação de plenitude vesical;
  • Urgência;
  • Noctúria;
  • Polaciúria;
  • Queimação durante e após a micção;
  • Dor suprapúbica;
  • Hematúria;
  • Urina turva.

Nas mulheres sexualmente ativas, a cistite ocorre entre 24 a 48 horas após a relação sexual, especialmente se não for feito o esvaziamento vesical pós-coito.

Diagnóstico

  1. Exame de urina: urina tipo 1, urocultura e contagem das colônias;
  2. Exame de imagem: a ultra-sonografia abdominal ajuda no diagnóstico e auxilia na determinação de alterações do trato urinário envolvidas na gênese da infecção como, por exemplo, obstruções, cálculos e mal -formações;

Tratamento

A) Terapia antibiótica

Toda ITU sintomática deve ser tratada. O propósito do tratamento precoce é reduzir o risco de progressão para pielonefrite (infecção dos rins) e/ou sepse. Muitos são os antimicrobianos empregados no tratamento das cistites.

Na dependência do agente etiológico e da experiência do urologista um antibiótico será eleito para terapêutica e, se necessário, quimioprofilaxia.

B) Recomendações ao paciente

  • Mulheres devem urinar logo após a relação sexual;
  • Dupla ou tripla micção a pacientes com ITU’s recorrentes (esforços miccionais);
  • Urinar 3/3 horas;

C) Profilaxia

Antibióticas:

  • Mulheres grávidas com ITU com bacteriúria assintomática,
  • Pacientes com Diabetes Melitus tipo2
  • Pacientes com ITU’s muito freqüentes

Reposição hormonal

  • Mulheres pós menopausa com ITU’s sintomáticas e freqüentes.

Cistite Intersticial

Cistite intersticial, síndrome da bexiga dolorosa e síndrome da frequência-urgência-disúria são termos usados para descrever pacientes como os mesmos sintomas clínicos.
Cistite intersticial (CI) é uma inflamação crônica da bexiga, geralmente muito intensa, cuja causa é desconhecida e que acomete principalmente mulheres com idade de 20 a 60 anos.
Os sintomas mais comuns são: frequência (urinar a toda hora), urgência (ter uma vontade abrupta e intensa de urinar) e dor abdominal ou na região perineal (que inclui a região genital e perianal). Os pacientes podem também apresentar dores ás relações sexuais. Pacientes com CI raramente apresentam infecção urinária nos exames de urina. Infelizmente, não há um método definitivo para a confirmação do diagnóstico de CI. O diagnóstico é feito baseado nos sintomas, exame cistoscópico da bexiga sob anestesia (endoscopia para avaliar o interior da bexiga) e exclusão de outras doenças urológicas que possam causar sintomas semelhantes. Em muitos casos a biópsia da bexiga é útil, mas por vezes não é conclusiva.

Entre os pacientes com CI pode haver uma grande variação em termos de intensidade de sintomas. Alguns podem apresentar sintomas leves e, até mesmo, passar alguns períodos sem qualquer alteração. Outros alternam períodos de sintomas intensos com períodos de sintomas leves a moderados. Nos casos mais severos, os sintomas podem ser intensos durante a maior parte do tempo.
Poucos médicos ainda acreditam que a CI não é uma doença da bexiga, mas o resultado de um distúrbio psíquico-emocional, entretanto, a grande maioria dos médicos e pesquisadores apóiam amplamente os pacientes com cistite intersticial e encorajam seu tratamento clínico.

Para obter os melhores resultados possíveis no tratamento de pacientes com CI é necessário que o médico envolvido no tratamento destes pacientes tenha não só o conhecimento científico necessário para tratá-los, mas também que se identifique e tenha simpatia pelo problema destes pacientes.

HISTÓRIA DA CISTITE INTERSTICIAL

Os primeiros casos de cistite intersticial foram descritos há mais de 150 anos (1836) e o termo cistite intersticial foi usado pela primeira vez por Skene em 1887. Apesar disso, somente em 1987 foi realizada a primeira convenção médica nos Estados Unidos com o objetivo específico de debater esta doença amplamente. Desde então, o interesse por esta doença aumentou muito, fomentando pesquisas clínicas e experimentais que deverão possibilitar importantes avanços no conhecimento das causas da CI e no seu tratamento. A primeira definição de consenso de cistite intersticial foi proposta pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, país com maior número de pacientes com CI. Baseado nela, a CI é diagnosticada pelos sintomas clínicos descritos acima após terem sido excluídas outras possíveis causas e reforçada também nos achados da cistoscopia e biópsia vesical.

QUAL É A CAUSA DA CISTITE INTERSTICIAL?

A causa da cistite intersticial não é conhecida. Múltiplas alterações são capazes de gerar os sintomas observados em pacientes com CI e portanto, não podemos olhar para esta condição clínica como uma doença única, mas como uma síndrome que pode ser causada por diferentes motivos em cada paciente.

Abaixo descrevemos algumas das teorias mais atuais das possíveis causas da CI:

Infecção: os sintomas iniciais da CI geralmente são iguais aos de uma cistite simples. Acredita-se que alguns tipos de microorganismos poderiam iniciar alterações no sistema imune que passaria a atacar a bexiga levando aos sintomas da CI.

Ativação dos mastócitos: mastócitos são células que participam do sistema imune do organismo e de diversas reações do tipo alérgica através da liberação de substâncias que causam uma reação inflamatória. São frequentemente encontrados em alta concentração na bexiga de pacientes com CI. Acredita-se que sua ativação por algum fator desconhecido possa ser uma possível causa da CI em alguns pacientes.

Aumento da permeabilidade da bexiga: A bexiga é revestida internamente por uma camada de células recoberta por açúcares e proteínas. Esta camada impede a penetração de substâncias tóxicas contidas na urina. Alguns estudos demonstraram que pacientes com CI podem ter defeitos na camada de revestimento, permitindo a passagem de substâncias que levarão aos sintomas da doença.

Anormalidades da composição da urina: Especula-se que alguma substância diferente pode ser eliminada na urina de alguns pacientes com CI, levando a uma reação alérgica ou imune na bexiga que determina os sintomas.

Mecanismos originados do sistema nervoso: pesquisas recentes indicam que os nervos que transmitem a sensibilidade da bexiga podem estar envolvidos na gênese da doença. Especula-se que possam estar envolvidos em algum processo inflamatório, determinando os sintomas de dor e sensação de enchimento vesical constante.

A CISTITE INTERSTICIAL É PROGRESSIVA?

Esta é uma das questões mais frequentes dos pacientes com cistite intersticial. Entretanto, a resposta para isto não é simples. Em muitos pacientes a cistite intersticial progride rapidamente para um estágio intenso e assim permanece por vários anos sem mudanças. Em outros, os sintomas podem progredir lentamente. Estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos demonstraram os seguintes achados sobre a cistite intersticial:

É muito mais frequente em mulheres do que em homens.

A maioria das pacientes inicia os sintomas de CI aos 40 anos, sendo que 25% dos pacientes têm menos de 30 anos de idade no início dos sintomas.

É incomum haver progressão significativa dos sintomas após ter passado um longo período com sintomas leves a moderados.

Até 50% das pacientes apresentam melhora espontânea por períodos de 1 a 80 meses mesmo sem tratamento.

Problemas vesicais na infância são mais comuns na história clínica de pacientes com CI do que em indivíduos normais (às vezes os sintomas se originaram na infância, embora mais fracos)

Infecções urinárias são mais comuns na história clínica de pacientes com CI do que em indivíduos normais, mas geralmente são poucos episódios (raramente são vários episódios por anos, comprovados pelo exame de urina).

50% das pacientes com CI têm dor quando andam de carro.

63% das pacientes com CI são incapazes de trabalhar em período integral.

Nos Estados Unidos, pacientes com CI tâm mais pensamentos suicidas que a média do país.

A qualidade de vida de pacientes com CI é pior do que a de pacientes com insuficiência renal necessitando diálise.

O grau de escolaridade, estado civil e número de parceiros é semelhante ao da população geral.

QUAIS SÃO OUTRAS DOENÇAS QUE PODEM DAR SINTOMAS SEMELHANTES AOS DA CISTITE INTERSTICIAL?

Os sintomas da CI podem estar presentes em outras doenças, de tal forma que a CI pode ser confundida com muitas doenças que afetam a bexiga. Entre elas destacam-se a bexiga hiperativa (mulheres e homens), as infecções bacterianas (cistite simples ou complicada) os divertículos uretrais e vulvovaginites (em mulheres) e as inflamações e infecções da próstata (prostatites) e obstrução vesical (em homens).

CISTITE SIMPLES: A cistite simples é a inflamação da bexiga causada por uma infecção bacteriana. Os sintomas são iguais aos da CI, mas se iniciam de forma abrupta levando ao seu rápido diagnóstico através do exame de urina. O tratamento é muito eficaz e consiste na administração de antibióticos por curto período de tempo.

URETRITE: É o termo que descreve a inflamação ou infecção da uretra em homens ou mulheres. A inflamação pode ser causada por traumatismo uretral ou irritação por diferentes produtos, como espermicida, sabão, duchas vaginais e outros. Algumas doenças sexualmente transmissíveis também são chamadas de uretrites (gonorréia, infecção por clamídia).

TRIGONITE: Trigonite é a inflamação de uma parte específica da bexiga denominada trígono. Não é uma doença frequente e requer cistoscopia para seu diagnóstico.

PROSTATITE: Muitos homens com sintomas de dor perineal e sintomas urinários de frequência e urgência recebem o diagnóstico de prostatite. Este termo descreve a presença de uma inflamação na próstata que pode ser causada por infecção bacteriana (prostatite bacteriana aguda ou crônica) e por causas não infecciosas (na maioria das vezes de origem desconhecida). Uma outra condição que causa sintomas semelhantes é a prostatodinia. Alguns pacientes podem também apresentar alterações da força do jato de urina bem como do aspecto e volume do esperma. Para saber mais sobre as “doenças da próstata” .

BEXIGA HIPERATIVA: Pacientes com bexiga hiperativa podem ter frequência, urgência e episódios de incontinência. Como raramente apresentam dores na bexiga, a diferenciação com cistite intersticial é geralmente fácil. Para saber mais sobre a ” bexiga hiperativa”.

TUMORES VESICAIS: Tumores vesicais são mais frequentes em homens, costumam ocorrer após os 50 anos de idade e geralmente manifestam-se por sangramento na urina (hematúria). Por vezes, entretanto, podem gerar sintomas semelhantes aos da CI e fazem parte do diagnóstico diferencial desta doença.

CÁLCULOS VESICAIS OU URETERAIS: Cálculos vesicais ou ureterais (especialmente os localizados próximo à bexiga) geralmente manifestam-se de forma aguda com dores e hematúria. Em alguns pacientes podem ter uma apresentação clínica mais insidiosa e prolongada, podendo confundir-se com a cistite intersticial.

TUBERCULOSE VESICAL E OUTRAS CISTITES ESPECÍFICAS: A bexiga pode ser infectada por micro-organismos causadores de infecções de aspecto típico e peculiar somente àquele determinado agente infeccioso. É o caso da tuberculose vesical, que leva à fibrose e retração da bexiga gerando sintomas muito semelhantes ao da cistite intersticial. Embora seja uma doença incomum, a tuberculose vesical deve ser lembrada em todas as pacientes com sintomas de CI. Outra cistite específica é a esquistossomose vesical (inexistente no Brasil, ocorrendo em indivíduos de alguns países africanos – principalmente o Egito)

TRATAMENTO DA CISTITE INTERSTICIAL

Como os fatores causadores da CI não são conhecidos, as alternativas de tratamento são muito variadas. Tanto os pacientes como os médicos que tratam desta doença devem entender que nem sempre há uma cura certeira e nenhum tratamento é eficaz para todos os pacientes. Entretanto, a grande maioria (se não todos) poderá se beneficiar de alguma medicação ou combinação de tratamentos, mantendo-se satisfeita e apresentando períodos de remissão e exacerbação dos sintomas. Entre as alternativas de tratamento que mais frequentemente empregamos em nossos pacientes destacamos:

Conscientização e educação dos pacientes sobre a natureza de sua doença, as alternativas de tratamento existentes e medidas gerais que podem melhorar os sintomas (redução do stress, exercícios, banhos de imersão, restrições alimentares, combate à acidez da urina, etc).

Distensão da bexiga sob anestesia é uma das alternativas iniciais de tratamento e faz parte da avaliação clínica das pacientes com CI. Cerca de 30 a 50% das pacientes apresentam melhora dos sintomas com este método terapêutico. A durabilidade da melhora é variada e novas distensões podem ser necessárias no futuro.

Tratamento medicamentoso é geralmente necessário em muitas pacientes. Uma grande variedade de medicamentos tem sido usada para tratar pacientes com CI e cada um apresenta resposta diferente aos medicamentos. Assim, muitas vezes é necessário experimentar mais de um remédio antes de acertar um medicamento (ou combinação deles) que seja adequado para um determinado paciente. Entre as medicações mais utilizadas destacam-se: amitriptilina, polisulfato de pentosan, anti-colinérgicos, anti-histamínicos, corticoesteróides, vitaminas, etc.

Tratamento intra-vesical é uma importante alternativa terapêuticas para pacientes com CI. Uma das drogas mais utilizadas com este objetivo é o DMSO, que pode ser usado isoladamente ou em associação com outras drogas como heparina e esteróides. O intervalo e número de aplicações também pode variar, mas incluem de 1 a 2 aplicações semanais por 4 a 8 semanas. Outras drogas que vêm sendo utilizadas são a lidocaína (anestésico), Capsaicina, ácido hialurônico e BCG.

Neuromodulação tem sido realizada com sucesso em alguns pacientes. Pode ser feita com estimulação elétrica periférica ou acupuntura.

Cirurgias raramente são indicadas em pacientes com CI. Devem ser reservadas para pacientes que já tentaram insistentemente diversas formas de tratamento sem sucesso e que permanecem severamente afetados pela doença. Estes pacientes representam menos do que 5% do total de pacientes com CI. Entre as várias modalidades cirúrgicas que já foram utilizadas para o tratamento da CI destacam-se as cirurgias para ampliação da bexiga e as cirurgias para sua remoção. Os resultados destes procedimentos às vezes são desapontadores para médicos e pacientes e só devem ser realizados como último recurso.